趴趴走 小心保險理賠遭拒
前言：消費者因病住院，住院期間請假外出；後，請求保險理賠時，保險公司刪減給付；本案經協調，有條件理賠，一結案，另一則因消費者不同意而循司法途徑解決。
案例一：
本人女兒於93年4月20日向三商美邦人壽投保祥安終身壽險附加新住院醫療、日額型終身醫療意外險、防癌險……等內容。
99年，小女因躁症發作，分別在4月16至26日及5月4日至7月5日於中國醫藥大學附設醫院住院治療；住院期間經醫生核准，曾短暫性請假外出（4小時左右）約11次。出院後向保險公司申請住院理賠，但保險公司卻因住院期間曾請假外出而刪減理賠給付，本人深覺極不合理。仔細翻閱保單，保單條款中未規定不得請假外出，且醫院認定住院狀況明確，保險公司依何法規做此刪減住院理賠給付，懇請消基會主持公道，以維護消費者基本權益。
案例二：
本人於95年6月因閃躲小狗不慎跌倒而住院2天，95年7月又因胰臟發炎住院7天，住院期間因家裡有事，每天下午都向醫院請假外出，晚間即回醫院，出院後向三商美邦保險公司申請住院理賠給付，保險公司只願賠付意外住院2天而不願給付疾病住院7天，本人深感不合理，保險公司應依投保內容核付理賠，故委請消基會替本人主持公道。
消基會處理：
消基會接獲消費者申訴後，即請消費者補齊投保文件影本及住院期間病歷，並向消費者投保之保險公司瞭解原委及溝通。
案例一
經消基會中區分會召開協調會，保險公司要求消費者簽署同意書，未來如無實際治療之情形，保險公司無給付醫療保險金之責任。經消基會深入瞭解案情表示，申訴人只是因希望女兒不要一直待在醫院，故有時帶她去吃個飯或在公園散散心，希望有助於女兒病情。在雙方順利協談之下，保險公司同意消費者並非不合理的請假外出，認同其對躁症病情可能的幫助，並於同意書簽署後3個工作天內給付減付之保險金。
案例二
經消基會中區分會致電業者，保險公司說明已核付意外住院保險金，但胰臟發炎住院經查證其發炎指數應不需住院且住院期間每天下午都請假外出處理私人情事，認定應無實際住院需要。
隨後，保險公司要求消費者簽署不得請假之切結書後願賠付3日保險金，消費者不願接受決定循法律途徑爭取權益。
消基會說明與建議：
近年來，消費者對保險商品的接受度逐漸提高，保險商品類型亦愈趨多元，但並非每位消費者都能對保險商品條款的細項有所瞭解。特別是在二代健保推動下，更使得醫療保險成為接受度最高的保險商品。
醫療險中，除了保險公司在給付責任上，大多有設定30日、60日、90日的「責任開始日」（或稱疾病等待期）外，還有「除外責任」的定義。當然，保險公司是以符合「實際就醫治療」作為主要補償被保險人的依據。
依「全民健康保險醫療辦法」第17條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，應徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出；晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院。」每次請假不得超過4小時（醫院在辦理住院時的住院須知皆有告知）。
醫療院所對於病患若違反健保不得外宿之規定，經健保局查獲，其不給付之住院醫療費用，完全由病患自行負責。若欲請假，應向負責之護理人員辦理請假手續，填寫「住院病人外出申請單」。病友請假外出期間不得使用健保卡看門診，若經查獲，健保局規定須自行負擔費用。
由以上兩個案件，保險公司為防止非「必須」之住院治療保險金申請，對於短期投保件及理賠次數／天數異常之保險金申請案件有調查權，一般都會調閱病歷護理記錄作為理賠參考。因此在住院治療的過程中，應注意醫療院所之住院須知，以避免違反住院規定而造成保險理賠糾紛。
